借款人基本信息

借款学生姓名

身份证号码

性别

出生日期

年   月

家庭住址

邮编

户籍：

毕业中学名称

录取学校名称

专业

学制

学校类别

（在□打√）

□部属院校          □跨市地方院校        □本市地方院校

家庭年总收入

          元

学生本学年已获资助情况

共同借款人姓名

与借款人关系

身份证号码

家庭住址

邮编

电话

申请贷款情况

申请贷款金额

入学第一年

第二年

第三年

第四年

第五年

贷款限期    （在□打√）

□12年      □13年       □14年

家庭贫困原因

以下各项应据实填报，可多项（选用“√”或“×”，不留空项）：

□1、农村特困或城镇低保户；  □2、孤儿或残疾人家庭   □3、家庭成员患重大疾病；

□4、重大自然灾害影响  ；    □5、家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力；

□6、老、少、边、穷及偏远农村家庭；        □7、家庭上年现金收入低于8000元；

借款人声明：

我们保证以上基本信息真实、可信。

借 款 学生签名（手印）：

共同借款人签名（手印）：

共同借款人签名（手印）：

村（居）委会或乡镇街道民政部门审查意见：

                                （加盖公章）

                               年   月   日

借款学生毕业中学审查意见：

                                （加盖公章）

                             年      月      日

区（县）学生资助管理中心意见：

                             （加盖公章）

                             年       月     日